Этапы диагностики инфаркта миокарда

Диагноз острого инфаркта миокарда

Первый и основной этап диагностики любых заболеваний, в том числе и инфаркта, включает в себя подробную беседу с пациентом. Сначала врач выясняет, что человека беспокоит в настоящий момент. Где болит? Как болит? Сколько времени? При каких движениях боль усиливается, при каких – уменьшается? От чего она зависит? Когда заболело?

Мы уже знаем, что при инфаркте боль возникает внезапно, локализуется, как правило, за грудиной или по всей передней поверхности грудной клетки, может отдавать в руки, нижнюю челюсть, верхние отделы живота.

По степени выраженности боль варьируется от неприятных ощущений (слабая боль) до очень сильных, нестерпимых болей. Длительность имеет большое значение. При инфаркте боль длится больше 15-30 минут. Если же болевые ощущения длятся менее 15 минут, то это может быть симптомом предынфарктного состояния. При отсутствии лечения боль может сама пройти к концу первых-вторых суток. Характер боли также имеет значение. При инфаркте она носит давящий, сжимающий характер, появляется ощущение сдавливания грудной клетки. Острая, прокалывающая, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле или перемене положения тела боль не характерна для инфаркта миокарда.

Также важно понять, есть ли у пациента факторы риска инфаркта. Врач подробно выясняет, чем болели кровные родственники пациента и в каком возрасте, для выявления его предрасположенности к раннему атеросклерозу, сахарному диабету, артериальной гипертензии и заболеваниям почек.

Важно иметь представление о вредных привычках пациента – курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков. Также необходимо знать, какие хронические болезни есть у пациента в настоящий момент, какие лекарства он принимает, какие операции проводились и как он их переносил. При такой подробной беседе с пациентом опытному врачу уже хватает информации, чтобы заподозрить инфаркт миокарда.

Во время разговора с пациентом врач оценивает уровень сознания, цвет и влажность кожи и слизистых оболочек, позу пациента. При инфаркте цвет кожи может быть абсолютно нормальным, но чаще бывает бледность, кожа может быть холодной и влажной на ощупь, губы – немного синюшными. Пациент может быть сильно заторможен или, наоборот, возбужден. Это все симптомы острой сердечной недостаточности, возможно, кардиогенного шока. Дальше врач приступает к непосредственному осмотру и аускультации (слушает пациента с помощью фонендоскопа).

Для неосложненного инфаркта не характерно появление каких-то отклонений при осмотре и аускультации, а вот при наличие осложнений или каких-то значимых сопутствующих заболеваний эти действия помогут прояснить ситуацию. Шумы в сердце могут говорить о врожденных или приобретенных пороках сердца, шумы в легких свидетельствуют о начинающемся отеке легких или хроническом бронхите курильщика.

Следующий этап диагностики инфаркта – электрокардиограмма. Этот метод существует уже более 100 лет, но он по-прежнему не теряет своей актуальности и, наверное, навсегда останется важным этапом в диагностике инфаркта, несмотря на свою кажущуюся простоту. Без электрокардиограммы невозможно представить диагностику инфаркта. ЭКГ помогает установить не только наличие заболевания, но и его локализацию, может помочь в оценке величины инфаркта, дать информацию об осложнениях. Например, выявить нарушения ритма сердца, внутрисердечные блокады, аневризму сердца или воспаление в сердечной сумке – перикардит. ЭКГ в динамике помогает оценить процесс заживления в зоне инфаркта.

Отсутствие изменений на ЭКГ при наличии характерной клинической картины заболевания вовсе не исключает инфаркт. Увы, достаточно часто бывают ситуации, когда небольшой по размеру инфаркт либо вовсе не отображается на ЭКГ, либо изменения появляются спустя несколько часов или суток от начала заболевания. Поэтому всем пациентам с подозрением на инфаркт необходимо несколько раз в течении 2–3 суток снимать ЭКГ и проводить дифференциально диагностический поиск с помощью других методов исследования.

При поступлении в стационар у пациента берут на исследование кровь. Если есть подозрение на инфаркт, то врачей интересует уровень сердечного тропонина. Это вещество в норме практически отсутствует в крови. Но при инфаркте в зоне повреждения сердечной мышцы клетки сердца погибают, а значит, начинают разрушаться и продукты их разрушения попадают в кровь. Сердечный тропонин – специфический компонент клеток сердца, и при обнаружении его в крови можно предполагать повреждение клеток сердца. В раннюю фазу заболевания уровень сердечного тропонина может быть в норме, но концу первых суток заболевания должен повышаться в несколько раз, поэтому кровь на сердечный тропонин берут несколько раз в течение первых дней заболевания. Также исследуют и уровень КФК, КФК МВ, АЛТ, АСТ – эти показатели могут повышаться при инфаркте, но они не так специфичны для данного заболевания, как сердечный тропонин.

Для инфаркта также очень характерны признаки системного воспаления в анализах крови – повышается уровень лейкоцитов, С-реактивного белка, СОЭ. Воспалением в зоне инфаркта может быть также вызвана высокая лихорадка у пациента. Также важно для постановки диагноза иметь представление об уровне гемоглобина, тромбоцитов, калия, глюкозы, креатинина и мочевины в крови.

Пациент с инфарктом миокарда по современным стандартам должен быть как можно быстрее доставлен в сосудистый центр. В условиях города это время не превышает 20–30 минут. После чего пациент сразу же попадает в рентген-хирургическое отделение, где его осматривает врач, там же выполняется ЭКГ и производится забор крови на анализы. Пациент или его родственники подписывают согласие на проведение коронароангиографии (КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), после чего больной сразу же направляется в рентген-операционную. Чем быстрее врачи проведут все необходимые манипуляции, тем больше шансов на успешное выздоровление.

Итак, что же такое коронароангиография (КАГ) и как она выглядит для пациентов? Коронароангиография – процедура введения рентген-контрастного вещества непосредственно в коронарные артерии (сосуды, по которым стенки сердца получают кислород и питательные вещества). Процедура эта проводится под местной анестезией. Хирург делает небольшой укол в области левого запястья и вводит лидокаин или другой анестетик. Если вы раньше лечили зубы у стоматолога и хорошо переносили обезболивающий укол, то проблем возникнуть не должно. Но не волнуйтесь, в любом случае хирург, прежде чем сделать укол, обязательно спросит, как вы переносите анестезию.

Дальше врач делает прокол в лучевой артерии в области запястья и приводит через артерию в руке очень тонкий проводник, который затем попадает в начало самого крупного сосуда в организме – корень аорты. Хирург находит там устья коронарных артерий и под контролем рентгеновского аппарата вводит контрастное вещество в артерии сердца.

Во время процедуры хирург просит пациента в нужный момент сделать глубокий вдох и ненадолго задержать дыхание. Хочу особо подчеркнуть, что все эти манипуляции абсолютно безболезненны. На экране врачи видят коронарные артерии, их строение и участок или несколько участков, где находятся повреждения и кровоток частично или полностью прекращен.

На основании полученных данных врачи принимают решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Через тот же прокол в руке в область повреждения в коронарных сосудах вводятся специальные устройства, доставляющие баллоны для расширения сосудов и стенты, – металлические протезы, помогающие укрепить стенки поврежденной артерии.

Так проводится операция – стентирование коронарных артерий. Во время операции пациент находится в сознании, видит и слышит все, что происходит в операционной. При расширении баллона в артерии на очень короткое время кровоток в артерии прекращается, и пациент может испытывать те же ощущения, что и при сердечном приступе, а может ничего и не почувствовать.

После успешного завершениям ЧКВ и отсутствия каких-либо осложнений инфаркта пациент чувствует себя хорошо и никаких болей не испытывает. Нередко пациент находится под действием наркотических обезболивающих препаратов, сознание его несколько заторможено и сам факт операции им не осознается. Пациенты потом через несколько суток с удивлением узнают, что им проводилась операция на сердце, хотя они во время всех манипуляций находились в сознании. Единственное, что может беспокоить пациента после операции, так это тугая повязка, которую накладывают на область прокола в лучевой артерии, чтобы предотвратить кровотечение. Такую повязку накладывают на 4 часа и строго следят за временем, чтобы не повредить руку.

Для пациента вся эта ситуация представляется быстрой, достаточно легкой и абсолютно безболезненной, что дает неправильное представление о серьезности заболевания и о сложности операции на коронарных артериях. Действительно, при неосложненных инфарктах и высокой квалификации хирурга операция проходит очень быстро и без каких-либо болезненных ощущений. Уверяю вас, что посещение стоматолога вызывает гораздо больший дискомфорт, чем своевременно выполненная эндоваскулярная операция на сердце (ЧКВ). А значит, у пациентов может возникнуть иллюзия, что опасности на самом деле нет. Такое заблуждение зачастую приводит к отказу от приема лекарств и изменению образа жизни.

Нередко складывается такая ситуация, когда после выполнения КАГ врачи понимают, что выполнение ЧКВ невозможно или может сопровождаться повышенным риском, который будет существенно превосходить пользу от данного вида лечения. В этой ситуации операцию ЧКВ не проводят.

Еще одним важным этапом диагностики инфаркта миокарда является ультразвуковое исследование сердца – ЭХОКГ. Это исследование позволяет дополнить картину заболевания, получить информацию о величине поражения стенок сердца, о толщине этого поражения, об изменении геометрии полостей сердца, о том, есть ли риск формирования аневризмы сердца, о наличии тромбов в полостях сердца, узнать, насколько снизилась насосная функция сердца, вовлечены ли клапаны сердца или наружная оболочка сердца – эпикард – в патологический процесс. Эта необходимая врачу информация поможет правильно подобрать лечение. ЭХОКГ необходимо повторять несколько раз для того, чтобы отследить динамику выздоровления и вовремя заметить возникновение осложнений.

После выполнения КАГ и ЧКВ пациент в обязательном порядке находится в течение нескольких суток в отделении реанимации или блоке интенсивного наблюдения (БИТ), где проводится круглосуточный мониторинг ЭКГ, частоты дыхания, уровня кислорода в крови (оксигенация). Для чего врачи постоянно регистрируют показания ЭКГ по одному или нескольким отведениям (мониторирование ЭКГ)? Для того чтобы сразу выявить опасные нарушения ритма сердца, как только они возникнут, и вовремя начать лечение.

В первые часы и сутки инфаркта очень высока вероятность появления фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии – опасные для жизни нарушения ритма сердца, которые требуют проведения немедленной дефибрилляции разрядом электрического тока. Постоянный мониторинг ЭКГ – это необходимый этап ранней диагностики возможных осложнений инфаркта миокарда.

Существуют и другие методы визуализации заболевания сердца. К ним относятся КТ сердца, МРТ, сцинтиграфия сердца. Они могут использоваться для уточнения диагноза при некоторых болезнях сердца, например наличие рубцов после перенесенного инфаркта, когда после использования стандартных методов диагностики остаются сомнения. Но в диагностике острого инфаркта эти методы не получили большого распространения из-за трудоемкости и сложности в исполнении. Тем более что есть более простые и быстрые способы помочь поставить диагноз острого инфаркта миокарда.