В больнице после инфаркта

Больница

Статья будет интересна родственникам и близким пациентов, которые неожиданно для всех оказались в больнице с диагнозом «инфаркт миокарда». Постараюсь ответить на все вопросы, которые возникают у близких пациента в этой ситуации, исходя из опыта общения как с пациентами, так и с их родственниками.

Что нужно пациенту с инфарктом в больнице?

В первую очередь принесите документы – паспорт и страховой медицинский полис. Если у вас есть старые ЭКГ и результаты медицинских обследований, то их тоже желательно захватить с собой и предоставить врачу, если ему они понадобятся. Сейчас нигде не запрещено пользоваться мобильными телефонами, даже в условиях реанимации пациентам разрешают иметь при себе телефон и зарядное устройство. Только нужно позаботиться о том, чтобы звонок был тихим или телефон стоял на вибрации и не беспокоил других пациентов. Звонить и общаться лучше в то время, когда нет врачебного обхода и до девяти часов вечера. Можно приносить книги, газеты, журналы, планшеты и ноутбуки с наушниками. Необходимо позаботится о том, чтобы у пациента были все средства личной гигиены, тапочки, смена белья, легкая одежда для сна и для нахождения в палате. Нужна вода без газа, чтобы запивать таблетки. Можно принести любимую кружку и предметы, которые напоминали бы о доме. После перевода из реанимации можно приносить цветы, чтобы создать в палате уютную атмосферу. Этот список можно дополнить в зависимости от предпочтений и привычек вашего родственника.

Обычно у медицинского персонала не возникает возражений, если пациент, уже находясь в кардиологическом отделении, работает на компьютере. Правда, о сохранности ценных вещей необходимо позаботится самостоятельно, медперсоналу некогда следить за имуществом подопечных. Помните, что в отделении может быть много посторонних людей, и не все они родственники пациентов. Увы, в больницах нередки кражи не только у пациентов, но и у персонала, так что бдительность не помешает.

Пациента лучше посещать небольшими группами, желательно до трех человек. Если есть желание или необходимость, чтобы кто-то из близких был постоянно с пациентом, то это должен быть один человек или родственникам необходимо меняться, так как постоянное пребывание в палате сразу нескольких человек создает серьезные неудобства для медперсонала и остальных пациентов. Как правило, посещение отделения запрещено с маленькими детьми, но не везде, так что этот момент лучше уточнить заранее.

Основные вопросы к врачу

Еще один очень важный момент, который во многом затрудняет работу врача: родственники приходят отдельно, в разное время, и каждый хочет лично побеседовать с доктором и получить интересующую его информацию. Это, конечно, правильно – быть в курсе проблем своих близких, но поставьте себя на место врача, к которому ежедневно приходит несколько человек в разное время и каждому из них приходится повторять одно и то же. Когда же лечением заниматься? Так думаем мы, врачи, и нас, как мне кажется, можно понять.

Правильным будет для общения с лечащим врачом делегировать одного из родственников. Подумайте, зачем вашему близкому человеку раздраженный врач, который устал в третий раз за день отвечать на одни и те же вопросы?

Во многих стационарах, где поток пациентов большой и нагрузка на врачей огромная, время для общения врачей с родственниками жестко регламентировано. Попробую сформулировать важные вопросы, которые необходимо задать врачу, чтобы не тратить время на выяснение ненужной информации.

Диагноз? Состояние? Проводилась ли операция на сердце?

Первое, что необходимо выяснить, – это диагноз. Если это инфаркт, то какой локализации? Передний, нижний, нижнебоковой? Передние инфаркты протекают более тяжело, чем нижние. Когда произошел инфаркт? Это вопрос актуальный, потому что люди не всегда сразу правильно оценивают ситуацию и обращаются за медицинской помощью спустя сутки или даже неделю. Этот факт может косвенно говорить о тяжести состояния. Второе – выясните, как врачи расценивают тяжесть состояния. Средней тяжести, стабильное – очень хороший ответ для пациента с инфарктом. Тяжелое стабильное – это, как правило, все пациенты в первые несколько суток. Крайне тяжелое – плохая новость, значит, есть осложнения, и надо задать вопрос: чем осложнилось течение заболевания? Относительно удовлетворительное состояние говорит о том, что дело идет к выписке.

Проводилось или нет стентирование коронарных артерий? Сколько стентов установлено и куда? Если не проводилось, то каковы причины?

При позднем обращении, когда прошло более двух суток от начала инфаркта, стентирование, как правило, не проводят. Операцию рекомендуют выполнить через 1–2 месяца на этапе выздоровления. Возможна ситуация, когда поражения в артериях сложные и нет технической возможности произвести вмешательство. Возможно, поражения настолько глобальные, что в данной ситуации проведение операции опасно и выбрана тактика консервативного лечения.

Планируют или нет перевод в обычное отделение из реанимации? Если планируют, то когда? Как протекает заболевание на сегодняшний день?

Врачи в ситуации с инфарктом очень осторожно дают долгосрочные прогнозы, потому что заболевание в любой момент может осложниться.

Каково состояние коронарных артерий?

Во время инфаркта операцию делают на том сосуде, в котором произошел тромбоз. В остальных сосудах также могут быть проблемы, что потребует повторных вмешательств. Это очень важная информация, потому что второй этап операции желательно проводить в плановом порядке и в том месте, где пациента и его родственников больше всего устраивает. К данной ситуации можно подготовиться заранее. Но учтите, что для того, чтобы найти хирурга и больницу, которым вы доверяете, понадобится много времени. Когда же пациент с острым инфарктом попадает больницу, то выбора и времени попросту нет.

У пациента могут обнаружиться сопутствующие заболевания, например сахарный диабет, почечная недостаточность или язва желудка, о которых и сам пациент раньше даже не подозревал. Необходимо задать вопрос о том, есть ли проблемы в других органах и системах. Даже если проблем раньше никогда не было. По наблюдениям, у 30 % поступивших с инфарктом оказывался повышен сахар в крови и после наблюдения диагностировался сахарный диабет. Часто у пациентов бывает повышено артериальное давление, при этом они чувствуют себя нормально. Это говорит о том, что давление повышается давно, что и привело к инфаркту.

Обширный инфаркт или нет?

Наиболее часто задаваемый вопрос кардиологу: у меня обширный инфаркт или нет? Сразу и однозначно на него ответить сложно. Давайте попробуем разобраться в этом вопросе.
Инфаркт миокарда – это, по сути, рана или участок поражения сердечной мышцы. Чем обширней рана, тем сложней и дольше проходит процесс заживления и восстановления.

Через 1–1,5 месяца происходит полное заживление раны, но, к сожалению, мышечная ткань, из которой состоит сердце и с помощью которой осуществляется основная его функция, полностью замещается соединительной тканью, то есть рубцом. Рубцовая ткань достаточно прочная и предохраняет сердце от разрыва, но не выполняет функцию сокращения. От величины рубца зависит, пострадает ли у пациента функция сердца, и будет понятно, какова вероятность развития хронической сердечной недостаточности.
Все усилия врачей направлены на то, чтобы в процессе лечения участок поражения оказался как можно меньше.

Поэтому точную величину инфаркта можно оценить только спустя 1,5-2 месяца после начала заболевания, ведь даже при обширном поражении, когда человек быстро обращается за помощью и удается восстановить кровоток в течение первых 120 минут (золотой стандарт), объем поражения, а значит, и величина рубца может быть минимальным или его может не быть вообще. Если величина поражения сердца минимальна в самом начале заболевания, то, безусловно, это хорошая новость, но тем не менее даже мелкоочаговый инфаркт может обернуться катастрофой. Поэтому к этой ситуации надо относиться предельно внимательно и осторожно. Лечение мелкоочагового инфаркта проводится так же качественно и в полном и объеме, как и обширного инфаркта. Чем меньше проходит времени от начала заболевания до начала лечения, тем лучше результат.

Желательно задать вопрос о том, нужны ли какие-то лекарства дополнительно. Может быть, лучше купить лекарства с учетом индивидуальных особенностей пациента?

После выписки из стационара очень важно, чтобы у пациента в этот же день были все таблетки на руках. Пропуск даже одной дозы препарата недопустим, так как это чревато тромбозом стента и сосудистой катастрофой. Потому задача близких людей – обеспечить больного всем необходимым сразу после выписки из больницы. Какие лекарства нужно купить для приема в домашних условиях, лучше уточнить перед выпиской у лечащего врача и приобрести заранее, чтобы не было перерыва в лечении. Этот момент очень важен, я не зря уделяю ему так много внимания и повторяю одно и то же снова и снова, потому что случаи, когда пациент не принимал лекарства и попадал повторно в больницу в еще более тяжелом состоянии, чем был до этого, причем уже через несколько дней после выписки, к сожалению, не редки. И все это происходит лишь потому, что он не принимал или принимал не вовремя назначенные ему лекарства. Забывчивость, отсутствие нужного препарата в ближайшей аптеке, высокая его стоимость или отсутствие осознания важности последующего лечения… Причин может быть множество, результат, как правило, один. В общем, чтобы исключить такую ситуацию, все лекарства купите заранее и контролируйте их прием, особенно если больной – это пожилой человек, у которого ко всему прочему есть проблемы с памятью.

Еще один важный вопрос, который волнует и родственников, и пациентов, опять же связан с приемом лекарств.

Можно ли поменять лекарство, которое назначили в больнице, на более дешевый аналог (дженерик)?

Ответить на этот вопрос врачу очень сложно, потому что он касается экономических аспектов лечения. С точки зрения медицины необходимо принимать оригинальные препараты, а не их заменители (дженерики). Но далеко не все пациенты могут себе их позволить, поэтому фармацевтические компании, которые выпускают дженерические лекарства, процветают.

Почему оригинальный препарат намного дороже, чем дженерик? Потому что фирма-производитель вложила огромные средства в разработку данного лекарства, а также в рандомизированные медицинские исследования, которые подтвердили его эффективность и безопасность на большом количестве пациентов и выявили его преимущества по сравнению с другими препаратами из этой группы. Фармацевтическая компания вложила огромные деньги в разработку и проверку своего продукта, получила патент. Через пять лет после выхода лекарства на рынок монополия на его изготовление у фирмы-производителя заканчивается и все желающие могут купить патент на данный препарат и производить его под другим торговым названием. Но фирма, купившая патент у разработчика, не вложила огромное количество ресурсов в него и продает лекарство гораздо дешевле, что выгодно пациенту.

Где тут подводный камень? Дело в том, что активно действующее вещество может сильно отличаться по качеству и содержать вредные примеси, которых нет в оригинальном препарате. Поверьте, в проверку дженерического лекарства никто не будет вкладывать деньги, поэтому производители дженериков не уделяют должное внимание качеству и демпингуют цены по отношению к другим производителям. Это делает их привлекательными с экономической точки зрения, но качество и эффективность лечения сильно страдают. Большое количество дженерических лекарств в аптеках сбивает с толку пациентов и создает иллюзию разнообразия лекарств. Вы не можете даже запомнить все названия, и это при том, что перед вами одно и то же действующее вещество, только разное по качеству в зависимости от производителя.

В чем разница между оригинальным лекарством и дженериком (более дешевым аналогом)?

Ведь механизм действия у них одинаков. Мой ответ всякий раз звучит приблизительно одинаково: разница между дорогим оригинальным препаратом и дешевым заменителем приблизительно такая же, как между «жигулями» и «мерседесом» премиум-класса. И эта разница не только в престиже и внешнем виде, но и в комфорте и безопасности пассажира. По стоимости эти две машины отличаются невероятно сильно, хотя принцип один и тот же. Руль, колеса, двигатель – все есть, да и доехать до нужного места можно и на «жигулях». Но если у вас есть возможность купить «мерседес», что вы предпочтете? Конечно, далеко не все имеют возможность приобретать машины премиум-класса, но они и не влияют на состояние здоровья. А вот последствия приема дешевых лекарственных препаратов могут быть не самыми благоприятными.

Врач не в состоянии повлиять на экономическую ситуацию в стране и на финансовые возможности каждого пациента в отдельности. Но постоянно вынужден решать, что ответить на этот непростой вопрос. Правильный ответ должен звучать однозначно: только оригинальные препараты! Потому что все клинические рекомендации российского, европейского и американского общества кардиологов разрабатываются только для оригинальных препаратов. О том, что заменители так же эффективны, как оригинальные препараты, в этих рекомендация нет ни слова, ведь все клинические испытания, на основе которых составляются рекомендации, проводятся только с оригинальными препаратами, а не с дженериками. Просто предполагается, что дженерики должны работать не менее эффективно, но это далеко не так. Исследований, посвященных сравнению эффективности оригинальных и дженерических препаратов, на сегодняшний день крайне мало.

Проблема существенно осложняется тем, что прием препаратов после инфаркта должен осуществляться длительно, на протяжении многих и многих лет. Я рекомендую тем, у кого нет финансовой возможности покупать оригинальные лекарства на постоянной основе, приобретать их хотя бы какое-то время после начала заболевания – первые три месяца, лучше полгода, так долго, насколько это возможно, и как можно позже переходить на аналоги (дженерики).

Пенсионеры стараются не обременять взрослых детей своими финансовыми проблемами и скрывают от них, что им необходимы дорогие лекарства. Хотя дети предпочли бы видеть родителей живыми и здоровыми, а не экономить на их лекарствах. Такая ситуация встречается повсеместно в нашей стране. Мы на все готовы ради благополучия детей, но понимаем это благополучие довольно однобоко. Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда пенсионеры категорически не хотят, чтобы дети покупали им лекарства или оплачивали дорогие операции, даже если дети хорошо обеспечены. И аргументы, что живые и здоровые родители гораздо важнее сэкономленных денег, как правило, не действуют. Поэтому советую детям неработающих пенсионеров брать в свои руки контроль над приобретением лекарств для родителей.

Далее хочу осветить вопросы, на которые лучше не тратить время, потому что ответы на них сложно сформулировать и они не имеют существенного значения для прогноза и выздоровления.

Самый частый вопрос: доктор, почему это произошло? Ведь ничего не предвещало! Никаких нагрузок и стрессов не было. Был здоров, и тут такое…

Для человека очень важно контролировать ситуацию и понимать причину болезни, ведь тогда можно взять в собственные руки контроль над ситуацией. А если ситуация непонятна, то как ею управлять?

Попробую сформулировать ответ. Атеросклероз – процесс системный и длительный, бляшки в сосудах появляются уже в возрасте 20–25 лет. Скорость роста бляшек зависит от многих факторов в совокупности – пол, генетическая предрасположенность, характер питания, лишний вес, курение, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, нарушение сна, тяжелые условия труда, сахарный диабет и гипертония, часто протекающие скрыто. Вот совсем неполный перечень факторов, о которых мы знаем на сегодняшний день и которые в совокупности и каждый по отдельности приводят к росту холестериновых бляшек в сосудах.

Почему у одного человека они растут в сосудах сердца, у другого – в сосудах головы, у кого-то – в сосудах нижних конечностей? Есть совсем уж невезучие люди, у которых процесс идет сразу во всех сосудистых областях, почему? Медицина на сегодняшний день может рассказать лишь о том, как затормозить данный процесс, но средств, которые бы полностью его контролировали, нет. Бляшка в сосуде может расти очень медленно и долго, бывают ситуации, когда рост происходит настолько постепенно, что сердце успевает адаптироваться к сложившейся ситуации и в обход неисправного сосуда начинают расти новые мелкие сосуды – коллатерали. В момент, когда кровоток по основной артерии полностью прекращается, нормальное кровоснабжение осуществляется за счет коллатералей, и инфаркта не происходит.

Этот процесс часто протекает абсолютно бессимптомно, и при коронароангиографии (КАГ) врачи видят отсутствие кровотока по одной или нескольких артериям и большую сеть коллатеральных сосудов, но признаков перенесенного инфаркта нет. В этой ситуации организм сам защищает себя от сосудистой катастрофы тем, что усиливает рост мелких артерий в сердце. Такая возможность у сердца есть, и она увеличивается при систематических аэробных нагрузках!

Причиной инфаркта является надрыв холестериновой бляшки, при этом сама бляшка может быть и небольших размеров. Нарушение целостности бляшки приводит к образованию тромба на ее поверхности, прекращению тока крови в артерии и развитию омертвения участка сердца – инфаркту. Причины, по которым стабильная до этого бляшка лопается, до сих пор неизвестны.

Существовало много теорий, объясняющих этот процесс, но все они не были подтверждены с научной точки зрения. Соответственно, нет и средств, с помощью которых можно было бы воздействовать на стабильность бляшек. Поэтому ответить на вопрос, почему это произошло именно сегодня, не представляется возможным. У науки на сегодняшний день однозначного и твердого ответа на данный вопрос нет. Почему атеросклероз прогрессирует и как его затормозить – понятно, а вот в какой момент и почему произойдет сосудистая катастрофа – не знает никто. Уже более 100 лет кардиологи ищут ответ на этот вопрос. Есть несколько гипотез, и все они активно изучаются, потому что это значимая проблема для всего человечества. Решение данного вопроса позволит полностью предотвращать инфаркты и инсульты. Так что если какой-нибудь врач сможет ответить вам, почему же это произошло, то его ждут мировая слава и Нобелевская премия.

Следующий вопрос звучит при тяжелых осложненных инфарктах.

Каковы шансы? Какой прогноз?

На такой вопрос врач, даже имеющий дело со стабильным пациентом, ответит с очень большой осторожностью и оговорками. Если честно, мы, врачи, достаточно суеверны и оптимистичные прогнозы стараемся не давать, чтобы не злить фортуну.

Острый инфаркт – это всегда тяжелое, опасное для жизни заболевание. По мере выздоровления риск для жизни уменьшается. Критическими, особенно при тяжелых инфарктах, являются первые 3–4 суток, когда процессы некроза и воспаления достигают своих максимальных показателей. После четвертых суток начинаются процессы заживления раны в сердце. С каждым днем риски уменьшаются, но тем не менее сохраняются. У меня был пациент со стабильно протекающим инфарктом, у которого на 9-е сутки болезни произошла остановка сердца. В этот момент он находился в больнице, и нам вовремя удалось запустить сердце, все обошлось.

Максимальное количество разрывов сердца приходится на 3–4-и сутки заболевания. Пациентам с возможной угрозой разрыва не разрешают вставать до 5–6-х суток. У моего родственника на 28-е сутки тяжелого инфаркта случился повторный тромбоз, когда я уже выдохнула с облегчением и решила, что опасность позади. Спасти его не удалось.

Поэтому, когда речь идет о первых сутках заболевания, однозначный ответ на данный вопрос вам получить не удастся. Но в любом случае вам необходимо быть в курсе, какой объем инфаркта – обширный или мелкоочаговый? Есть ли или были осложнения? Проводилось ли эндоваскулярное вмешательство (ЧКВ)? Разрешили вставать или еще нет? Нужны ли повторные операции? Ответы на эти вопросы могут косвенно говорить о тяжести ситуации и возможных рисках.

Кардиологи, стали в последнее время замечать, что для родственников и самих пациентов диагноз «инфаркт миокарда» ничего не значит. Диагноз «простуда» и «инфаркт» вызывают приблизительно одинаковую реакцию. Эти два слова – «инфаркт миокарда» – не несут для большинства людей никакой информации, в то время как еще двадцать лет назад диагноз «инфаркт» вызвал бурю эмоций и опасений за жизнь родственника.

Несмотря на развитие сосудистых центров и большого прогресса в лечении инфаркта, это заболевание по-прежнему остается очень опасным для жизни. Видимо, такое отношение связано с низкой информированностью населения. К сожалению, широкодоступная информация о первых признаках заболевания и о способах его профилактики тоже отсутствует. Все это приводит к позднему обращению за медицинской помощью и высокой частоте заболеваемости инфарктом и инсультом в нашей стране по сравнению с Европой.

Поддержка близких

Самый главный вопрос, который бьет все рекорды: что можно есть пациенту и что можно принести из еды в больницу? Какая у него должна быть диета, что необходимо исключить?

Пока врачи занимаются лечением, чем может помочь близкий человек? Поддержкой, присутствием, вниманием и попыткой создать психологический комфорт. Когда человек попадает в больницу, он находится в стрессовом состоянии. Вчера был абсолютно здоров, строил планы, сегодня находится в реанимации, среди чужих людей, все вокруг непривычное и непонятное. Ничего не болит, но вставать не разрешают, весь опутан проводами, в туалет выходить нельзя. Возникает ощущение полной беспомощности, одиночества, страха перед неизвестным будущим.

У пожилых и ослабленных пациентов в такой стрессовой ситуации защитные механизмы не срабатывают. У них часто развиваются психозы – расстройства восприятия мира – и неадекватное поведение. Они не осознают, что находятся в больнице, отказываются от лечения, пытаются уйти. Проявления психоза достаточно разнообразны и во многом осложняют процесс лечения. Часто в таких случаях требуются мягкая фиксация пациентов и седация успокаивающими препаратами. Так ослабленная психика реагирует на стрессовую ситуацию – саму болезнь и непривычную обстановку.

У более молодых и здоровых пациентов психика справляется, но тем не менее они также мучаются от страха и беспомощности, которые не способствуют выздоровлению. Задача врачей – спокойно обсудить ситуацию с пациентом и объяснить, почему он должен испытывать те или иные ограничения, что эти ограничения носят временный характер и что в дальнейшем все будет нормально, ситуация находится под контролем и все манипуляции имеют под собой одну цель – безопасность пациента.

В этот момент для каждого человека очень важна поддержка близких, и неважно, кто они – дети, супруги, друзья, коллеги по работе, соседи. Совместная задача врача и близких пациента создать психологически комфортную обстановку.

От чего можно получить удовольствие в больнице, когда кругом сплошные запреты и ограничения? Еда здесь основной источник удовольствия. А удовольствие – очень важная эмоция, которая помогает человеку почувствовать себя комфортно, а значит, способствует выздоровлению. Итак, что же можно есть больному? Какие существуют ограничения?

Категорически нельзя приносить сигареты и алкоголь, сильно соленую или острую пищу.

Если у пациента сахарный диабет, то ему не нужны сладости, сахар, соки, сладкие фрукты, такие как виноград, дыни, арбузы, бананы. Остальные фрукты можно, но в небольшом количестве. Если диабета нет, то и ограничения минимальны: можно любые фрукты, сладости, шоколад. Всем больным после инфаркта рекомендуется соблюдать диету для снижения уровня холестерина и предотвращения рецидива заболевания. Эта диета не носит строгий запретительный характер и точно никак не повлияет на текущую ситуацию с выздоровлением. Поэтому с первого дня болезни, когда пациент находится в больнице, запрещать есть любимые блюда крайне жестоко. Эти запреты радикально ничего не поменяют – катастрофа уже произошла. Поэтому ответ на вопрос будет звучать следующим образом: приносите все, что человек любит. А поэтому поинтересуйтесь, чего бы ему хотелось. Главное, еда должна быть вкусной, свежей и в небольшом объеме, чтобы не испортилась.

В течение всей последующей жизни пациенту необходимо будет придерживаться определенных принципов питания. Но я всегда подчеркиваю, что резко, находясь в больнице, менять свой рацион не нужно и свиной шашлык на месте и сразу никого не убьет. Просто надо постепенно и плавно переходить на здоровое питание. Каждый человек должен это делать осознанно. И лучше самостоятельно, а не под давлением родственников. Давление ни к чему хорошему не приведет, а ответом на него будет лишь отказ от соблюдения полезных принципов питания.

Побаловать близкого человека в больнице чем-нибудь вкусненьким и доставить ему несколько минут удовольствия – основная задача любящих родственников. Бывают заболевания, при которых нарушение диеты сразу же приводит к тяжелым последствиям. Например, при панкреатите достаточно один раз съесть что-нибудь жирное – и тяжелое обострение обеспечено. При целиакии, когда случайно попадают с пищей злаки, содержащие глютен, сразу же появляются симптомы нарушения пищеварения.

При ишемической болезни сердца жестких ограничений нет, есть только рекомендации. Да и незначительные нарушения этих рекомендаций еще никому не навредили. Для уменьшения стресса от нахождения в больнице кормите своих любимых родственников и близких людей тем, что им нравится, за исключением очень соленых и острых блюд.

Получить информацию о принципах питания необходимо, но лучше сделать это самостоятельно, а не у лечащего врача. Все дело в том, что информация о питании достаточно объемна, требует глубокого и вдумчивого осмысления и кропотливого подхода.

Я рекомендую всем членам семьи пациента начинать придерживаться данных принципов питания на постоянной основе, потому что они способствуют оздоровлению любого человека и предохраняют от развития атеросклероза и онкологических заболеваний. В команде гораздо легче добиться результата, и при поддержке родственников выполнить все рекомендации намного проще. Что же это за принципы питания? Все их можно объединить общим названием «Средиземноморская диета». Люди, проживающие в странах Средиземноморья, питаются определенным образом, и это статистически достоверно приводит к снижению заболеваемости инфарктом и инсультом по сравнению с другими регионами.