Первый визит к кардиологу через месяц

Через 4–6 недель со времени начала болезни необходимо пройти комплексное обследование у кардиолога

Кардиологу очень важно отследить динамику электрокардиограммы, выполнить ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, оценить размеры рубца и степень ремоделирования сердца на данном этапе, а также фракцию сердечного выброса. К этому сроку уже может сформироваться аневризма левого желудочка и возможно будет увидеть тромбы в полости левого желудочка и скорректировать лечение. При небольших инфарктах зона рубца может быть минимальной, а то и вовсе не видна, фракция выброса к этому моменту возвращается к норме. Еще необходимо оценить наличие возможной аритмии или экстрасистолии или ее отсутствие. Кардиолог также с помощью анализов сделает выводы о том, как вы переносите лечение лекарствами, нет ли побочных эффектов, достаточна ли доза сатинов, достигнут ли целевой уровень холестерина и его фракций, правильно ли подобраны дозы гипотензивных препаратов и Б-блокаторов. Здесь ему поможет ваш дневник артериального давления и ЧСС.

Кардиолог также оценит риск развития сердечной недостаточности и скорректирует лекарства. Ответит на все ваши вопросы и поможет с определением вашего индивидуального уровня физической активности, с которой необходимо начинать тренировки в рамках индивидуальной реабилитации после сердечного приступа. То есть он объяснит, с каких нагрузок и в каком объеме можно начинать аэробную активность.

Для чего вашему сердцу необходимы регулярные аэробные нагрузки?

При регулярных аэробных кардионагрузках достоверно снижается уровень артериального давления и холестерина крови, а также уровень глюкозы в крови при сахарном диабете. Во время клинических исследований было убедительно продемонстрировано, что регулярное выполнение физических упражнений в течение длительного периода времени у пациентов с ИБС снижает смертность на 30 %, то есть почти на треть продлевается жизнь по сравнению с пациентами, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Регулярные физические тренировки увеличивают толерантность к физическим нагрузкам, повышают настроение и качество жизни, позволяют успешно вернуться к работе и вновь обрести ощущение контроля над своим состоянием. Также они способствуют улучшению самочувствия и положительно влияют на все факторы риска. Наконец, при регулярной физической активности в сосудах сердца замедляется рост холестериновых бляшек, но и при постепенном закрытии основных сосудов на фоне постоянных физических тренировок в сердце появляются новые сосуды, которые называются коллатералями.

Это настоящее чудо, ведь благодаря тренировкам сердце получает новые сосуды! Они смогут защитить сердце даже во время повторного инфаркта: если затромбируется основная артерия, они возьмут на себя ее функцию и будут снабжать кровью и кислородом пострадавший участок, тем самым помогая сердцу избежать катастрофы и большого участка повреждения. Но эта чудесная возможность появляется только при регулярной физической активности.

Я не перестаю удивляться уникальным возможностям человеческого организма. Пациенты выживают иногда в таких невозможных ситуациях, что невольно становишься мистиком и начинаешь верить в чудеса. В этом небольшом отступлении я хочу рассказать о чудесах, которые могут происходить в сердце. Но эти чудеса вполне обоснованы с научной точки зрения. Самое главное, что они могут случиться с каждым.

Несколько лет назад на прием обратился мужчина 65 лет, подтянутый и спортивный, со своей довольно необычной проблемой. Озвучил он ее так: «Я всю жизнь занимаюсь борьбой, в прошлом профессиональный спортсмен, последние тридцать лет тренирую молодое поколение, периодически провожу спарринги со своими воспитанниками. В последние несколько месяцев заметил, что если борюсь с сильным противником, то в груди появляется тяжесть. После прекращения боя тяжесть мгновенно проходит. Если противник слабый, то ничего не происходит, чувствую себя хорошо. Жена посоветовала обратиться к врачу. На ЭКГ, ЭХОКГ никаких отклонений, давление идеальное. Анализы в норме, за исключением повышенного холестерина. Проба ЭКГ с нагрузкой отрицательная, вроде бы все хорошо. Есть только жалоба на трудности в борьбе с сильным противником. При быстрой ходьбе и во время бега дискомфорта в груди нет».

Несмотря на кажущееся благополучие, я решила все-таки провести коронароангиографию (КАГ). Результат меня просто ошеломил. На коронароангиографии у пациента были полностью закрыты две из трех главных коронарных артерий: правая (ПКА) и передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА). Третья, главная артерия (огибающая ОА) была сужена на 95 %. На ангиограмме была также видна большая разветвленная сеть мелких сосудов – коллатералей. То есть сердце получало кровь через суженную на 95 % единственную коронарную артерию, но признаки ишемии у человека возникали только при очень интенсивной физической нагрузке – во время спарринга с мастером спорта, не ниже!

У этого пациента атеросклероз развивался довольно бурно и привел к постепенному закрытию двух главных артерий сердца и едва не перекрыл последнюю, третью артерию. Однако благодаря тренировкам и выросшим новым сосудам в сердце не произошло ни одного инфаркта, хотя должно было быть уже как минимум два, ведь две артерии на тот момент уже были закрыты, а третья висела на волоске. Она-то и начала подавать сигналы тревоги.

До этого организм и сердце полностью справлялись с экстремальными физическими нагрузками. Его отец и младший брат скончались от проблем с сердцем в достаточно молодом возрасте – в 45 и 50 лет. Ишемическая болезнь сердца досталась моему пациенту по наследству, но благодаря регулярным физическим нагрузкам в тренированном сердце постоянно росли новые мелкие сосуды – коллатерали, которые и спасли его от смерти в молодом возрасте. Процесс этот продолжался несколько десятков лет, и только к 65 годам появились первые симптомы, на которые он, к счастью, обратил внимание.

У сердца человека имеется чудесная возможность заново образовывать мелкие коллатеральные артерии при повреждении основных. Обязательным условием их появления и бурного роста являются регулярные физические аэробные нагрузки, при которых частота сердечных сокращений достигает определенных величин – тренировочного пульса.

Частота тренировочного пульса зависит от возраста и рассчитывается по формуле 220 минус ваш возраст в годах – 70–80 % от полученной цифры и есть частота аэробного тренировочного пульса для вашего возраста. Необходимо не менее 3–4 раз в неделю по 40 минут, оптимально 5–6 раз в неделю по 50–60 минут, выполнять аэробную нагрузку, во время которой необходимо поддерживать свой индивидуальный тренировочный пульс.

При выполнении регулярных аэробных нагрузок замедляется процесс отложения холестерина в сосудах. Если в сосудах все-таки появляются проблемы (на генетические факторы пока нет возможности воздействовать), то нагрузки волшебным образом начинают способствовать росту новых мелких сосудов и защищать сердце от катастрофы.

Эта история закончилась очень хорошо. Пациенту в три этапа выполнили операцию чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), полностью восстановили все сосуды без единого разреза, с помощью метода реканализации хронических окклюзий (очень сложная и трудоемкая технология), установили 6 стентов. Он постоянно принимает лекарства, наблюдается у кардиолога, и это не мешает ему побеждать в боях своих учеников.

Через месяц после инфаркта в результате комплексной проверки кардиолог примет решение о выполнении нагрузочного теста. Он проводится на беговой дорожке или велоэргометре. При этом на протяжении всего теста и после него непрерывно регистрируются ЭКГ и давление, постоянно идет мониторинг самочувствия пациента. Этот тест проводится с помощью квалифицированного и обученного персонала в специально оборудованном помещении, где все есть для оказания экстренной медицинской помощи. Риски обострения ишемической болезни сердца во время теста минимальны, потому что врач отслеживает изменения всех параметров и может сразу прекратить тест, как только увидит изменения на ЭКГ. Пациент при этом может ничего не почувствовать. Если параметры ЭКГ и давления в норме, а пациент чувствует какой-то дискомфорт, он должен сразу сказать об этом врачу. Врач в этой ситуации немедленно прекратит тест.

Этот тест лучше проводить в первой половине дня, спустя два часа после еды. У пациентов после инфаркта тест проводится на фоне приема всех таблеток. В течение двух часов до теста необходимо обходиться без сигарет, если вы все-таки не сумели отказаться от этой пагубной привычки. Также необходимо принести с собой спортивную обувь.

Для чего проводится нагрузочный тест у больных с ишемической болезнью сердца?

В первую очередь для определения остаточной ишемии после перенесенного инфаркта. Если во время острого инфаркта вам было выполнено эндоваскулярное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), то в результате этого теста будет ясно, есть остаточная ишемия или нет. Поражения в коронарных артериях могут быть в одном месте, и во время инфаркта это поражение устранили. В такой ситуации остаточной ишемии быть не должно, и можно приступать к физическим тренировкам.

В результате нагрузочного теста кардиолог определит ваш индивидуальней максимальный пульс, тот пульс, который вы можете достигать на пределе своих физических возможностей (у здоровых людей он определяется просто – 220 минус возраст). После перенесенного инфаркта максимальный пульс определяется в результате нагрузочного тестирования. Это будет тот пульс, при котором вы достигли наибольшей нагрузки и дальше выполнять пробу не можете из-за чувства выраженного дискомфорта или врач остановил исследования из-за появления на ЭКГ признаков ишемии или каких-либо других отклонений. Целевая или тренировочная ЧСС будет составлять 65–70 % от вашей индивидуальной максимальной ЧСС на данном этапе. Во время тренировок вам необходимо будет самостоятельно придерживаться этой ЧСС. На тестировании врач определит ваш индивидуальней уровень толерантности к физической нагрузке на этом этапе и вашу индивидуальную тренировочную частоту сердечных сокращений.

Через 6 и 12 месяцев необходимо повторять нагрузочное тестирование, чтобы отследить динамику увеличения вашей толерантности (переносимости) к физической нагрузке и увеличение вашей максимальной и тренировочной ЧСС. При регулярных тренировках и стабильном течении болезни оба эти показателя должны расти.

Если в результате КАГ, выполненной во время острого инфаркта, у вас были выявлены два и более повреждения коронарных артерий, а стентирование было выполнено только в одном сосуде, то вам должны были сказать, что через 1,5–2 месяца необходимо будет обсудить повторное вмешательство на сердце, а также то, в каком объеме и когда его проводить. Возможно, вам показано аортокоронарное шунтирование. В любом случае ваш кардиолог должен иметь все данные о вас. Необходимо предоставить все выписки из стационара, все результаты обследования и диск с данными коронароангиографии и вмешательства на сосудах. Этот диск необходимо хранить, как и любую медицинскую документацию, он обязательно понадобится в будущем для отслеживания динамики ситуации и принятия решений.

Если вам необходимо проводить второй этап эндоваскулярного вмешательства или вам показано АКШ, в любом случае в решении о проведении повторной операции может помочь нагрузочная проба. После оценки всех параметров в совокупности – вашего самочувствия и данных обследований: ЭКГ, ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, анализы крови, нагрузочный тест, информация из предыдущих коронароангиографий – врачи примут решение о возможном объеме вмешательства. Еще раз хочу подчеркнуть, что, принимая серьезные решения о повторных хирургических вмешательствах на сердце, всегда лучше выслушать второе авторитетное мнение и тщательно подходить к выбору больницы и хирурга, который станет проводить операцию.

Большое разнообразие возможных клинических ситуаций и уникальность каждого пациента требуют от кардиолога вдумчивого и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Поэтому очень важно найти своего кардиолога и совместно с ним строить программу для поддержания вашего здоровья с учетом ваших индивидуальных физических возможностей, предпочтений, привычек, характера, хобби и увлечений, характера работы, возраста, пола, сопутствующих заболеваний и других особенностей.

На первом этапе, через 4–6 недель после инфаркта, основываясь на медицинских данных, необходимо построить программу индивидуальной физической и психологической реабилитации и пошагово в течение года придерживаться этого плана под контролем кардиолога. Для увеличения продолжительности жизни, контроля над заболеванием и значительного улучшения качества вашей жизни необходимо не только в течение первого года после инфаркта, но и на протяжении всего последующего времени придерживаться трех основных правил: поддерживать хороший уровень физической активности, соблюдать принципы здорового питания и отказаться от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Также необходимы регулярный прием лекарств и наблюдение у кардиолога.

К сожалению, на практике люди, которые сразу после заболевания начали активно заниматься своим здоровьем, через год, а то и ранее возвращаются к привычному образу жизни. Так, в исследованиях отмечено, что сразу после инфаркта 60 % пациентов отказались от курения, а через год этот процент упал до 30 %, то есть половина снова вернулась к этой вредной привычке. То же самое касается диеты – только 65 % участников реабилитационной программы стали ее придерживаться, а через год этот показатель упал до 30 %.

Парадоксально, но факт: пациенты с ярко выраженной тревогой и депрессией, возникшими в результате заболевания, в гораздо меньшей степени придерживаются всех рекомендаций. Они меньше всех настроены на отказ от курения и гораздо сложнее возвращаются к привычной трудовой деятельности, стремятся ограничить свою физическую активность. Что, в свою очередь, утяжеляет прогноз заболевания.

Некоторые даже отказываются от постоянного приема лекарств через год и более после инфаркта, что ведет порой к очень тяжелым последствиям. Такой отказ может быть вызван самыми разнообразными причинами. Например, зачем лечиться, если ничего не болит? Действительно, на современном этапе ишемическая болезнь сердца прекрасно поддается терапии и не доставляет никакого дискомфорта пациентам, которые чувствуют себя вполне здоровыми. Но люди, оказавшись в такой ситуации, упускают один очень важный факт – чтобы чувствовать себя здоровыми как можно дольше (десятки лет), необходимо постоянно контролировать свою болезнь, в первую очередь с помощью лекарств.
Еще одна причина – экономическая. Таблетки дорогие, покупать их необходимо постоянно. Или вот еще довольно частый аргумент: сердце у меня уже здоровое, холестерин и артериальное давление в норме, зачем печень травить? Бывают и экзотические причины, например обида на врачей.

В медицинской практике был случай, который произвел на меня очень сильное впечатление. Ко мне поступил молодой мужчина (34 года) с диагнозом «повторный обширный инфаркт миокарда». Доставлен по «скорой» в очень тяжелом состоянии, с острой сердечной недостаточностью, прямо с работы. Работает автослесарем, женат, двое маленьких детей. В срочном порядке выполнена коронароангиография, которая показала, что все сосуды сердца тотально повреждены бляшками, буквально живого места нет. Сердце сокращается из последних сил. Очень тяжелая ситуация для пациента. Шансы на выживание небольшие.

После нескольких дней нахождения между жизнью и смертью пациент немного приходит в себя, и я начинаю выяснять обстоятельства его жизни, потому что до этого побеседовать с ним попросту было невозможно. Информация о том, что он уже переносил инфаркт и ему ставили стент два года назад, была, однако, мне уже известна. Родственники принесли эпикриз, где было указано, что два года назад у пациента был небольшой тромб в одной артерии и его устранили, сердце практически не пострадало.

Мужчину тогда выписали из больницы со стандартными рекомендациями – не курить, снижать вес, соблюдать диету и уделять внимание физическим нагрузкам, в обязательном порядке принимать все лекарства длительное время (на самом деле пожизненно) и регулярно наблюдаться у врачей. Я начинаю думать о том, что лекарства надо срочно менять, ведь они не смогли защитить моего пациента от катастрофы, и вдруг выясняю, что никакие – вообще никакие! – таблетки он не принимает уже год, продолжает курить и злоупотреблять алкоголем. Я спрашиваю: неужели его не предупредили, что лекарства жизненно необходимы? Принимать их нужно очень долго, возможно, пожизненно! Да если и не предупредили, это написано в эпикризе! На что молодой отец двоих детей и муж отвечает, что ему после инфаркта на год дали группу инвалидности и бесплатно его обеспечивали лекарствами, а через год группу сняли и перестали бесплатно выдавать таблетки. В результате отмены инвалидности он очень обиделся на врачей, которые не признали его инвалидом, и прекратил прием лекарств.

Дело в том, что инвалидность говорит не о наличии той или иной болезни, а о степени утраты трудоспособности на время болезни. Многие хронические заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца, очень хорошо лечатся с помощью постоянного приема лекарств, и благодаря этому люди ведут нормальный образ жизни, работают и отдыхают, как все остальные. То есть инвалидности у них по факту нет. И вот в результате обиды на каких-то врачей, которые лишь выполняют свои должностные обязанности и следуют инструкциям, молодой трудоспособный мужчина несколько дней находился между жизнью и смертью и в результате своих необдуманных действий наконец-то стал инвалидом! После такой ситуации восстановить нормальную работу сердца и сохранить трудоспособность уже не получится, тяжелая инвалидность ему обеспечена теперь на всю жизнь, да и сама жизнь значительно укоротится. Вот так отец семейства подверг себя смертельному риску и поставил в тяжелое положение свою семью, которая серьезно пострадала в результате его недальновидного, легкомысленного поведения.

Еще раз хочу подчеркнуть, что только комплексный подход и постоянная забота о своем здоровье гарантируют стабильное течение болезни и успех в лечении.