30.05.2021      53      0
 

Осложнения при инфаркте миокарда

Ремоделирование сердца Осложнения инфаркта миокарда можно разделить на осложнения, возникающие непосредственно в остром периоде миокарда…


Ремоделирование сердца

Осложнения инфаркта миокарда можно разделить на осложнения, возникающие непосредственно в остром периоде миокарда (первые минуты и часы до 7 суток), в период рубцевания (до 28 суток) и в отдаленный период (на протяжении всей жизни).

Все осложнения инфаркта, которые мы имеем в острый период заболевания, представляют непосредственную угрозу жизни и требуют интенсивного лечения и наблюдения. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть важность быстрого обращения за медицинской помощью. Чем больше прошло времени от начала заболевания, тем меньше вероятность появления осложнений инфаркта.

Одно из наиболее частых осложнений, с которого может начинаться инфаркт, – нарушения ритма сердца, или желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Она проявляет себя полной потерей сознания, потому что сердце сокращается неправильно и выброс в аорту крови останавливается, мозг не получает кислород, и у врачей есть только 5–7 минут на то, чтобы восстановить кровообращение. Иногда ритм сердца восстанавливается самостоятельно, и пациент вновь приходит в сознание. Но такие случаи очень опасны и могут заново повторяться, поэтому все эпизоды потери сознания, особенно если они сопровождаются болями или неприятными ощущениями в грудной клетке, требуют экстренной госпитализации и тщательного обследования.

Если в первые минуты заболевания произошло фатальное нарушение ритма и пациент погибает, то такие случаи относят к внезапной сердечной смерти (ВСС). Внезапная сердечная смерть – остановка сердца, вызванная фибрилляцией желудочков, причиной которой является ишемическая болезнь сердца. Диагноз устанавливается только при аутопсии, то есть при жизни это заболевание протекало бессимптомно и диагноз инфаркт не был поставлен. В России ежегодно от ВСС погибает 200 тыс. человек. Когда в середине прошлого столетия в Европе, США и России стали организовывать специальные отделения для больных с инфарктом, в которых круглосуточно проводилось мониторирование ЭКГ, и при появлении фибрилляции желудочков стали проводить дефибрилляцию электрическим разрядом, смертность среди больных удалось резко снизить. Эти простые меры спасли огромное количество жизней.

Еще одним серьезным осложнением инфаркта является острая сердечная недостаточность, которая проявляет себя резким падением артериального давления, снижением кровоснабжения головного мозга и почек (кардиогенный шок). При резком снижении сократительной способности сердца количество крови, которое проталкивается в аорту, резко снижается, и крови попросту перестает хватать. В этих условиях организм включает защитные механизмы, происходит перераспределение кровотока – так называемая централизация кровообращения. Кровь преимущественно поступает в головной мозг, а периферическое кровоснабжение резко снижается. Артериальное давление падает, кожа становится бледной и холодной, губы синеют, в почках кровоток также резко снижается, поэтому снижается и скорость образования мочи. Именно поэтому по скорости образования мочи врачи могут судить о тяжести кардиогенного шока и о том, насколько удается это состояние изменить к лучшему в процессе лечения.

Снижение насосной функции сердца может вызывать застой крови в малом круге кровообращения и привести к отеку легких и нарушению дыхания. Такие серьезные осложнения развиваются в первые часы и сутки заболевания. Они также нуждаются в серьезном лечении и сильно снижают шансы на выживание.

Еще одно грозное осложнение инфаркта в остром периоде – разрыв стенок левого желудочка. Это несовместимое с жизнью состояние. Происходит внезапно, как правило, на 3–4-е сутки заболевания, и реанимационные мероприятия здесь абсолютно неэффективны. Попытки экстренно провести открытое хирургическое вмешательство и зашить дефект ничего не дают, потому что края раны мягкие. Есть категория пациентов, которые находятся в зоне риска разрыва стенки сердца. Это, как правило, пожилые пациенты (80 и более лет) с обширными инфарктами передней стенки левого желудочка, пациенты с сахарным диабетом и инфарктом передней стенки. У женщин чаще встречаются разрывы стенок сердца, чем у мужчин. Врачи таких пациентов дольше наблюдают в палатах интенсивной терапии и не разрешают им вставать. Чем раньше пациенты обращаются за медицинской помощью, тем быстрее удаляют тромб в артерии, и зона поражения сердца уменьшается. Чем меньше зона поражения, тем меньше риск разрыва. Тут работает простая арифметика – чем меньше времени артерия закупорена, тем меньше зона некроза.

Эти серьезные проблемы во время инфаркта могут возникнуть не сразу, а спустя несколько часов или даже суток после начала лечения. Если ситуация складывалась благоприятно и больной достаточно быстро вызвал «скорую», которая приехала через 15–20 минут, то лечение, в том числе обезболивание, будет начато сразу. Через 30–40 минут пациент уже оказывается в рентген-операционной, где ему удаляют тромб и ставят стент. После этого его отвозят в палату. Ничего не болит, дыхание в норме, все хорошо. Но врачи облепили датчиками и не разрешают вставать. Почему? Чтобы избежать осложнений.

Довольно трудно бывает объяснить молодым, активным мужчинам, почему нужно лежать в кровати и не вставать первые несколько суток даже в туалет. Это вызывает бурю возмущения, непонимания и попыток обвинить врачей в жестоком обращении. Однако строгое соблюдение постельного режима – не прихоть врачей, а суровая необходимость, чтобы процесс выздоровления шел как можно быстрей и без осложнений. Если осложнения все-таки возникли, то немедленно должны быть начаты все необходимые мероприятия по восстановлению нормальной работы сердца.

Как мы уже знаем, после того как в артерии образовался тромб, в сердце начинают образовываться участки омертвения тканей (некроза). В зависимости от того, как быстро начато лечение, и того, как организм отвечает на него, к концу 2–3-х суток окончательно формируется участок некроза.

Еще раз хочу подчеркнуть, что все лечебные манипуляции направлены на то, чтобы сделать этот очаг минимальным, насколько это возможно. В участке повреждения активно идет процесс воспаления, в результате которого некротическая (мертвая) ткань замещается плотной соединительной тканью, формируется рубец. Это универсальный процесс, он происходит в любом участке организма при его повреждении. Его можно наглядно увидеть, например, при ожоге или травме кожи, если повреждение затрагивает глубокие ее слои: на месте повреждения образуется рубец, который по цвету и по плотности отличается от нормальной кожи и не выполняет все ее функции в полном объеме, а только лишь сохраняет целостность кожных покровов. Рубец в сердце также не выполняет основную функцию и не участвует в сокращении, а только лишь сохраняет целостность этого органа. Этот универсальный для организма процесс протекает в сердце в среднем от 21 до 28 суток.

Все осложнения, которые с высокой частотой встречаются в первые несколько суток заболевания, случаются и в этот период. Но чем больше времени проходит от начала лечения, тем меньше вероятность их возникновения. Поэтому по современным стандартам пациент, у которого в первые несколько суток инфаркт протекал без осложнений и которому проводилось стандартное лечение в полном объеме, на 4–5-е сутки может быть выписан домой при условии соблюдения всех рекомендации.

Необходимо упомянуть также еще одно осложнение инфаркта, которое может возникнуть как в острый, так и в восстановительный период рубцевания и даже в течение первого года после перенесенного заболевания, это тромбоз стента. Как мы уже знаем, в артерии, питающей участок сердца, происходит постепенный рост атеросклеротической бляшки. В какой-то момент бляшка лопается, и начинается процесс образования тромба, кровоток в артерии прекращается. Пациент попадает в рентген-операционную, хирург вводит контраст в артерии сердца, находит поврежденный участок, использует тонкий катетер в месте тромбоза и имплантирует стент – металлическое протез, который раздавливает тромб вместе с бляшкой по стенкам артерии и препятствует обратному ее сужению. Таким образом кровоток восстанавливается. Но в артерии остается инородное тело. Перед этой процедурой, а также во время операции и в течение года после необходимо принимать специальные препараты, которые не дают образовываться тромбам.

За год происходит врастание стента в стенки артерии, то есть через год он полностью изнутри покроется собственными клетками организма, и риск тромбоза в этом месте существенно снизится. Однако в первые часы и сутки после операции риск тромбоза остается высоким. Потому-то и проводится постоянный мониторинг кардиограммы и пациент получает лекарства, препятствующие тромбозу. Основной причиной тромбоза стента в стационаре является индивидуальная чувствительность пациента к антитромботическим препаратам, то есть в его организме по каким-то причинам эти лекарства не работают. Как правило, в больнице удается правильно подобрать антитромботический препарат.

Основными причинами тромбоза стента после выписки из больницы остается самостоятельное прекращение приема препаратов по разной причине – забыл принять, нет в аптеке (крайне редкая ситуация), не понял, насколько это важно. К сожалению, распространена ситуация, когда нет денег на приобретения лекарства. Чтобы получить бесплатное лекарство, необходимо пройти несколько этапов, а пожилому человеку без посторонней помощи это сделать довольно тяжело. Поэтому врачу перед выпиской пациента домой необходимо убедиться, что все необходимые препараты у пациента есть в полном для непрерывного приема объеме.

Тромбоз стента может произойти сразу или на 3–4-е сутки после отмены, а то и гораздо позже. У пациента вновь появятся все симптомы, как и при первом инфаркте, только в более тяжелом виде. Если же пациент принимает все препараты точно по назначению врача, но продолжает курить, то риск получить тромбоз стента возрастает в два раза по сравнению с пациентами, никогда не курившими или прекратившими это делать. Курение само по себе увеличивает риск образование тромбов в организме, а после стентирования курение резко увеличивает риск тромбоза стента и образования повторного инфаркта, который может оказаться фатальным. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют прекращать курение раз и навсегда, независимо от того, как долго вы курили. После прекращения курения вы мгновенно снижаете риск тромбоза в несколько раз. К тому же это еще снижает риски инсульта или гангрены.

В первые несколько суток инфаркта может возникнуть острая сердечная недостаточность, которая связана с резким снижением сердечного выброса. Она проявляет себя сразу, и в стационаре у врачей есть возможность это состояние преодолеть, правда, не всегда это удается сделать, и в самых тяжелых ситуациях применяют вспомогательные аппараты для поддержки кровообращения – внутриаортальную баллонную контрпульсацию или другие современные аппараты (Impella, TandemHeart), которые постоянно усовершенствуются. Но все они помогают лишь выиграть время и помочь дожить пациенту до пересадки сердца.

По мере выздоровления пациента, в зависимости от величины и локализации рубца, происходит изменение нормальной геометрии сердца на патологическую. В норме полость левого желудочка имеет форму эллипсоида. При формировании большого рубца его форма меняется на шаровидную. Этот процесс называется ремоделированием сердца.

Ремоделирование – патологический процесс, который начинается в первые 24 часа инфаркта и продолжается в течение длительного времени (недели и месяцы). При изменении формы левого желудочка нарушается его нормальное функционирование и объем крови, который выбрасывается в аорту, уменьшается. Появляется хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это состояние проявляется появлением усталости, повышенной утомляемости, сердцебиением и одышкой при обычных или даже минимальных нагрузках, например ходьбе в обычном для данного пациента темпе или выполнении простой домашней работы.

В более тяжелых случаях появляются отеки на ногах, увеличивается в объеме живот за счет увеличения печени и появления жидкости в брюшной полости (асцит). Появляется выраженная в покое одышка вследствие накопления жидкости в плевральный полости (жидкость сдавливает легкие). При таких тяжелых хронических нарушениях работы сердца пациент становится не просто нетрудоспособным, он не может даже выполнять простые повседневные нагрузки, например дойти до магазина и купить продукты и лекарства, добраться до туалета. Облегчение наступает в положении сидя, а потому для таких пациентов очень характерная поза во время сна с высоко приподнятой головой, в наиболее тяжелых ситуациях пациенты спят, сидя с опущенными вниз ногами.

Развитие хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда – проблема достаточна серьезная и требует комплексного подхода. Чем больше зона поражения сердца, тем выше вероятность формирования хронической сердечной недостаточности. Поскольку процесс ремоделирования происходит постепенно и длительно, для его предотвращения необходимо постоянное наблюдение со стороны врачей для своевременной коррекции и прекращения этого патологического процесса. При возникновении хронической сердечной недостаточности снижается не только трудоспособность и качество жизни пациента, но и ее продолжительность.

Все эти грозные осложнения могут происходить с высокой частотой в острой фазе заболевания, в более редких случаях на этапах выздоровления. Еще раз хочу подчеркнуть, что появление данных осложнений в более поздний период, как правило, связано с нечетким выполнением или полным игнорированием врачебных рекомендаций и лекарственных назначений. Поэтому отнестись к данной ситуации нужно максимально серьезно. Именно поэтому так важно для пациента понимать, что же происходит во время инфаркта, какие существуют основные моменты и принципы лечения, какие отдаленные перспективы.

Необходимо наладить диалог между врачом и пациентом. Если мы отдаем машину в автомастерскую и при этом полностью доверяем механику, то от нас кроме оплаты, ничего больше не нужно. Большинство пациентов думают похожим образом и в отношении инфаркта. Хорошо полечили, стент поставили, самочувствие отличное, таблетки принимаем, дальше живем, как и раньше.

К сожалению, при ишемической болезни необходимо не только доверие к врачу, но и полное понимание процесса со стороны пациента. Потому что лечение продолжается всю жизнь, и вклад врачей и медицины в целом в этот процесс составляет всего лишь 20 %. Остальные 80 % успеха находятся в руках самих пациентов.


Об авторе: admin

Ваш комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Космонавт Романенко за индексацию пенсий работающим пенсионерам

Космонавт Романенко за индексацию пенсий работающим пенсионерам

Роман Романенко поддержал предложение об индексации пенсий работающим пенсионерам Депутат Госдумы,...

Эпидемия ожирения

Эпидемия ожирения

Оглавление1 Переедание1.1  Самый опасный тип ожирения1.1.1 Рекомендации, предотвращающие переедание и...

Перерасчет пенсий для 10 миллионов работающих пенсионеров

Перерасчет пенсий для 10 миллионов работающих пенсионеров

Более 5 лет работающие пенсионеры незаконно не дополучают законные пенсии Около 10 миллионам работающих...

Напиши мне