Лечение инфаркта миокарда

Первое, с чего начинают лечение инфаркта, – это обезболивание. Когда человек испытывает боль, то у него в организме вырабатываются особые вещества – гормоны стресса, которые вызывают спазм мелких сосудов, ускоряют частоту сердечных сокращений, повышают артериальное давление. Все это некогда способствовало выживанию человека – да и животных тоже – в процессе эволюции. Боль – защитная реакция организма, которая сигнализирует об опасности. При этом поступление адреналина в кровь мобилизует организм и помогает убежать при нападении, резко отдернуть руку при ранении или ожоге, то есть способствует устранению травмирующих факторов.

При инфаркте боль тоже помогает: пациент понимает, что с ним происходит нечто опасное, и обращается за медицинской помощью. Но, к сожалению, на этом положительной аспект болевого сигнала заканчивается. Поскольку во время боли усиливается спазм сосудов и ускоряется сердцебиение, то при поражении в коронарных артериях сердце испытывает еще большую нагрузку, а значит, зона повреждения при инфаркте сердца может существенно увеличиваться. В этот момент образуется порочный круг, при котором дальнейшее усиление боли вызывает еще больший спазм коронарных артерий и ускорение частоты сердечных сокращений, нагрузка на сердце снова существенно возрастает. Обезболивание разрывает этот порочный круг и нагрузка на поврежденное сердце существенно снижается.

Еще в начале прошлого столетия врачи понимали важность обезболивания и стали применять для этого морфин. Впрочем, на том этапе развития кардиологии лечение инфаркта ограничивалось обезболиванием и строгим постельным режимом. Другими, более эффективными способами лечения врачи, увы, не располагали.

Обезболивание при инфаркте относится к патогенетическому лечению. Например, устранение зубной боли относится к лечению симптоматическому, то есть избавляет человека от неприятного симптома, при этом не воздействуя на основную причину заболевания. Обезболивание же при инфаркте способствует уменьшению зоны повреждения сердца, то есть непосредственно воздействует на одну из причин заболевания. Поэтому при болях в грудной клетке, связанных с заболеваниями сердца, боль терпеть не нужно, даже если болевые ощущения не очень интенсивные. Это может быть попросту опасно. Необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

В медицине бывают ситуации, когда проводить обезболивание нельзя, так как оно может изменить клиническую картину заболевания и врачи рискуют поставить неверный диагноз, например при аппендиците. Но при диагнозе инфаркт миокарда или подозрении на инфаркт обезболивание является обязательной процедурой. Все бригады «скорой помощи» оснащены необходимым набором медикаментов для полноценного обезболивания, которое проводят врачи непосредственно на месте или по пути в больницу. Если в больнице боли возобновляются, введение обезболивающих препаратов повторяют необходимое количество раз. Бывают ситуации, когда ощущения в грудной клетки носят не очень выраженный характер и полностью прекращаются после применения нитроглицерина. В этот момент необходимости в применении наркотических анальгетиков нет.
Обезболивающие препараты могут вызывать рвоту, спутанность сознания, вплоть до развития психозов, возбуждения, галлюцинаций, особенно у пожилых людей. Может произойти остановка дыхания. Индивидуальная чувствительность к наркотическим анальгетикам сильно варьируется у разных людей, поэтому пациент должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала.

В острой фазе инфаркта (первые сутки) основной задачей является быстрое восстановление кровотока по поврежденной артерии. Какими способами это достигается?

Существуют лекарства, которые могут растворить свежий тромб в артерии, – тромболитики. Их эффективность высока только в первые несколько часов инфаркта и существенно снижается через 12 часов от начала заболевания. Спустя 12, в редких случаях 24 часа они уже практически бесполезны. Если вводить тромболитик, например, спустя 12 часов после инфаркта, то его эффективность значительно снижается и увеличивается количество побочных эффектов. Поэтому по современным стандартам тромболизис проводят строго по показаниям у пациентов, у которых от начала заболевания прошло менее 12 часов.

Представим себе ситуацию. «Скорая помощь» приезжает на вызов, диагностирует инфаркт с тромбозом коронарной артерии давностью не более 12 часов. Врач выясняет, нет ли у пациента противопоказаний для введения тромболитика, и созванивается с ближайшим сосудистым центром. Если врачу понятно, что пациент попадает в рентген-операционную быстрее чем за 2 часа, то тромболизис не проводится. Если нет технической возможности в течение 120 минут доставить пациента в операционную, то прибегают к помощи тромболизиса. Как правило, такие ситуации происходят в сельской местности, в местах, находящихся далеко от крупных городов. В условиях крупных городов, как я уже писала, время транспортировки не превышает 30–40 минут. Например, в Москве и Московской области на сегодняшний день тромболизис не проводится в связи с тем, что сеть современных сосудистых центров полностью обеспечивает потребность в экстренных операциях на коронарных сосудах в течение первого часа от звонка пациента в «скорую».

В сосудистых центрах круглосуточно дежурят бригады врачей-кардиологов, рентген-эндоваскулярных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, готовых каждую минуту оказать экстренную помощь при остром инфаркте миокарда. Прямо с колес машины «скорой помощи» пациент попадает в рентген-операционную, где ему проводят коронарную ангиографию (КАГ), во время которой находят тромб в коронарной артерии и сразу же выполняют чрескожное коронарное вмешательство – стентирование коронарных артерий. В крупных кардиологических центрах также есть бригады кардиохирургов, которые выполняют открытые операции на сердце при остром инфаркте миокарда – шунтирование коронарных артерий.

Пациенты и их родственники часто не понимают разницу между двумя этими абсолютно разными медицинскими вмешательствами – СТЕНТированием и ШУНТированием коронарных артерий. Разница всего лишь в нескольких буквах, но это две принципиально отличные друг от друга операции, и выполняют их соответствующие специалисты.

СТЕНТирование – удаление тромба в коронарной артерии и установка стентов – малоинвазивная операция, которая проводится через небольшой прокол в коже на запястье или в паху. Пациент находится при этом в сознании, процедура длится не более часа.

Малоинвазивные операции – это медицинские вмешательства, при которых происходит минимальная травматизация организма пациента. Реабилитация после такой процедуры занимает небольшое количество времени. Так, например, после плановых СТЕНТирований пациент может уже ходить через два часа. Тем не менее, несмотря на кажущуюся легкость для пациента, это очень серьезное вмешательство – операция на сердце. У данной процедуры есть свои показания и противопоказания. Всегда есть риск осложнений, как во время операции, так и после нее. Во многом объем и исход операции зависят от опыта проводящего ее хирурга.

Если поражения коронарных артерий сложные с анатомической точки зрения и риск операционных осложнений слишком велик, то врачи могут принять решение о выполнении аорто-коронарного ШУНТирования или о консервативной тактике лечения пациента – лечения с помощью лекарств без хирургического вмешательства.

Аортокоронарное ШУНТирование (АКШ) – инвазивная операция, которая проводится под наркозом, часто на неработающем сердце (зависит от разновидности операции) и с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Термин «инвазивная операция» в переводе с латыни дословно обозначает «вхожу внутрь». Этот вид операции на сердце проводится с разрезом грудной клетки в области грудины. Период реабилитации после такой процедуры достаточно длительный и занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Суть операции заключается в том, что в обход (bypass) поврежденных артерий пришиваются дополнительные сосуды, которые берут из других участков тела пациента. Для шунтов к правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей артерии (ОА) обычно используют вены голени, для шунта к передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) используют внутреннюю грудную артерию, которая отходит от левой подключичной артерии (ЛПА). В качестве шунтов используют вены и артерии пациента, но шунты, выполненные из артерии, служат дольше, чем венозные. Разновидность и техника исполнения таких операций сильно зависят от опыта хирурга и анатомических особенностей пациента.

ШУНТирование особенно показано тем пациентам, у которых повреждены все три главных коронарных артерии или ствол левой коронарной артерии при повреждении правой коронарной артерии и есть патология клапанов сердца. В любом случае показания о выполнении того или иного вида операции принимают врачи, взвешивая все возможные риски операции и потенциальную пользу от данного вида хирургического вмешательства у конкретного пациента, с учетом особенностей заболевания и сопутствующей патологии.
АКШ при остром инфаркте миокарда выполняется достаточно редко по сравнению со стентированием. Это связано с тем, что стентирование при остром инфаркте, как правило, более эффективно и потребность в АКШ низкая, поэтому кардиохирургические отделения есть не во всех больницах. Если пациенту необходима операция АКШ, то его переведут туда, где могут проводить операции на открытом сердце.

Аортокоронарное ШУНТирование и СТЕНТирование коронарных артерий – методы лечения не только острого инфаркта миокарда, но и хронической ишемической болезни сердца. Здесь подход несколько иной и необходимо взвесить все «за» и «против» того или иного вида операции. ШУНТирование показано, как правило, при поражении нескольких коронарных артерий и сопутствующем поражении аортального или митрального клапанов. Когда во время операции сразу приводят в порядок не только сосуды, но и клапан.
Если есть выбор между АКШ или стентированием коронарных артерий, то лучше проконсультироваться у нескольких врачей, у тех, кто выполняет открытые операции (ШУНТирование) и малоинвазивные операции (СТЕНТирование).

Выслушать их мнение, тщательно все взвесить, оценить для себя, насколько походит вам врач – в этом случае очень важны ваши доверительные отношения. Также многое зависит от профессионального опыта хирурга. Запомните, что, чем меньше хирург разговаривает и менее, на ваш взгляд, приветлив, тем более он профессионален и сосредоточен на своем любимом деле. Рекламировать себя и очаровывать пациента настоящему профессионалу не нужно, да и некогда – у него и так очередь на операцию.

Чем меньше хирург стремится вас убедить в необходимости операции именно у него, тем выше вероятность, что он вам подходит. В отличие от сердечно-сосудистых хирургов, кардиологи, по моему мнению, должны стремиться находить контакт с пациентом, потому что от хороших отношений между врачом и пациентом зависит успех лечения, ведь оно занимает много времени, в идеале – всю жизнь.

Во время выполнения двух основных компонентов лечения инфаркта миокарда – обезболивания и восстановления кровотока в поврежденной артерии – параллельно проводятся не менее важные процедуры. Вводятся все необходимые лекарства – антиагреганты, антикоагулянты, Б-блокаторы, ингибиторы АПФ, ингибиторы протонной помпы, статины, нитраты, антиаритмические препараты, кардиотоники, мочегонные, седативные препараты. Все эти лекарственные средства применяются строго по показаниям и с учетом клинических рекомендаций, принятых не только у нас в стране, но и во всем мире. Стандарты лечения инфаркта постоянно пересматриваются и улучшаются, с учетом современных научных данных и разработкой новых, более эффективных препаратов.

Хочу подробно остановиться на еще одном важном моменте в лечении инфаркта – круглосуточном мониторинге жизненно важных показателей (ЭКГ, частота дыхания, уровень кислорода в крови, объем выделяемой мочи). Еще в середине прошлого столетия внедрение в широкую практику круглосуточного мониторинга этих показателей позволило существенно снизить смертность во время острой фазы заболевания – с 30 % до 7–10 % в зависимости от региона. Больше ни один метод не смог достигнуть такого успеха! Ни изобретения новых лекарств, ни внедрение хирургических методов лечения. В первые несколько суток инфаркта очень высока вероятность появления опасных для жизни аритмий, которые могут приводить к остановке сердца. Если аритмию не удается купировать в течение 5 минут, то наступает гибель мозга и смерть. Круглосуточное мониторирование ЭКГ позволяет сразу же диагностировать аритмию и немедленно начать ее лечение разрядом электрического тока (дефибрилляция). Чем раньше нанесен разряд, тем он будет эффективней и тем быстрее восстановит ритм.

Чем больше времени проходит от начала заболевания, тем меньше вероятность развития аритмии, и врачи принимают решение о прекращении круглосуточного мониторинга и переводе пациента в обычное кардиологическое отделение. Это не значит, что аритмия больше не может случиться в принципе, но вероятность ее появления снижается в несколько десятков раз.

Если врачи заподозрят высокую вероятность развития аритмии у пациента в будущем, то при наличии показаний ему назначат антиаритмические препараты и, возможно, установят постоянный прибор для нанесения электрического разряда – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Это прибор вшивается под кожу, как и кардиостимулятор, часто это два прибора в одном (ИКД и ЭКС). К счастью, необходимость в таких устройствах для постоянного использования возникает крайне редко и при стабильном течении инфаркта потребность в мониторировании ЭКГ на 2–3-и сутки снижается или полностью исчезает.

Надеюсь, вы поняли, насколько все это важно и почему я уделяю данному моменту так много внимания? Врачам приходится тратить много времени и сил на то, чтобы убедить пациентов в необходимости соблюдать строгий постельный режим, не вставать и терпеть на своем теле «противные» провода.

В тяжелых ситуациях, когда инфаркт осложнился кардиогенным шоком или отеком легких, дополнительно ставят мочевой катетер, чтобы контролировать объем выделяемой мочи, и центральный венозный катетер для контроля геодинамики и ускорения введения лекарств. Это доставляет пациентам еще больший дискомфорт, но данная категория пациентов себя очень плохо чувствуют, поэтому возражений не высказывают. Если пациент начал проявлять недовольство тем, что опутан проводами, значит, состояние его улучшается.

Однако большинство инфарктов, к счастью, протекает без тяжелых осложнений, самочувствие пациентов хорошее, болей нет, операционная рана отсутствует, сознание ясное, но вставать нельзя и даже повернуться в кровати из-за проводов трудно, лежать неудобно, в туалет можно ходить только с помощью прикроватного судна… Все это, естественно, нервирует и раздражает пациентов, но, поверьте, строгое соблюдение постельного режима – жизненная необходимость. Убедить пациента в том, что все эти лечебно-диагностические меры не происки вредителей в белых халатах, а непременное условие его скорейшего и полного выздоровления, бывает подчас очень трудно.

Дело в том, что во время натуживания у здоровых людей в норме повышается тонус блуждающего нерва. У пациентов с острым инфарктом повышение тонуса блуждающего нерва может вызвать остановку сердца, поэтому, когда риск аритмии высок и у инфаркта большой объем, пациенту разрешают пользовать только прикроватным судном. Эта ситуация вызывает выраженный психологический дискомфорт у пациентов, но тем не менее эта мера помогает предотвратить летальный исход. Даже тогда, когда пациента переводят в кардиологическое отделение и разрешают вставать и ходить в туалет, необходимо следить за тем, сколько времени он в туалете находится. В туалетных комнатах в кардиологических отделениях нет замков. Это сделано для безопасности пациентов, чтобы в максимально короткие сроки оказать помощь и спасти тем самым жизнь, а не тратить драгоценное время на взлом двери.

В первые несколько суток инфаркта миокарда при его стабильном течении пациент не нуждается в интенсивной терапии. Лечение проводится по определенным стандартам и состоит из приема таблеток, которые можно принимать и дома, но, как вы уже поняли, самое главное на данном этапе – постоянное наблюдение и своевременное лечение опасных осложнений, которые могут возникнуть и потребовать экстренных реанимационных мероприятий.

После перевода из реанимационного отделения или блока интенсивного наблюдения в кардиологическое пациенту разрешают ходить сначала по палате, потом до туалета, затем в пределах отделения. В этот момент также проводят лечение с помощью таблеток и продолжают диагностические обследования: смотрят ЭКГ и анализы крови в динамике, при необходимости проводят повторное ЭХОКГ или ХМ ЭКГ, нагрузочные пробы, подбирают дозировки лекарств.

На 5–7-и сутки при условии стабилизации состояния при неосложненном инфаркте пациент может быть выписан домой. Листок нетрудоспособности при инфаркте миокарда может быть оформлен на срок от 4 недель до 6 месяцев. Если через 6 месяцев пациент не может приступить к работе, то его направляют на МСЭК (медико-социальная экспертиза) для оформления группы инвалидности.

После выписки из больницы необходимо принимать все лекарства, указанные в выписном эпикризе, точно те наименования и в тех дозировках, как написал врач. Перед выпиской главное, что вы должны выяснить с врачом, – какие именно лекарства, в каких дозировках и сколько раз в день должны принимать. И у вас не должно оставаться вопросов и недопониманий. Если что-то непонятно, не стесняйтесь спрашивать.

Нужно записать на бумаге все вопросы, которые у них возникли в процессе лечения, чтобы не забыть во время беседы с врачом перед выпиской. Даже если какие-то вопросы вам могут показаться глупыми, не стесняйтесь, задавайте.

Все необходимые лекарства у вас должны быть на руках в день выписки. Об этом лучше позаботиться заранее, потому что пропуск в приеме даже одной таблетки может быть опасен. Считаю нелишним в который раз напомнить, что после инфаркта лекарства принимаются длительно, некоторые – неопределенно долго.

Что означает термин «неопределенно долго»? Это значит, что прием того или иного лекарства, с учетом его хорошей переносимости, будет продолжаться до тех пор, пока не изменятся обстоятельства и не появятся более эффективные препараты, необходимость изменить дозировку или заменить лекарство на другое, аналогичное. Для пациентов, которые раньше были абсолютно здоровы и никаких лекарств не пили, принять этот факт бывает очень сложно с психологической точки зрения. Через несколько месяцев многие из них начинают считать себя полностью здоровыми и прекращают прием. Это очень серьезная ошибка, которая может сильно сократить продолжительность жизни или привести к инвалидности, поэтому я в очередной раз подчеркиваю важность строгого выполнения всех предписанных врачом действий.

При инфаркте и ишемической болезни сердца не бывает лечения, которое проводилось бы короткими курсами, никаких капельниц для прочистки сосудов не существует в природе. Терапевтические мероприятия проводятся систематически и постоянно, на протяжении всей жизни, в комплексе с физической активностью и соблюдением принципов здорового питания. Только такой вид лечения является залогом чистых сосудов.

После выписки из больницы в течение первых четырех недель пациент находится дома или в кардиологическом санатории. Важно, чтобы ему было психологически комфортно, имелась возможность гулять на свежем воздухе и регулярно принимать лекарства. В течение первого месяца происходит замещение омертвевшей ткани сердца на соединительную и идет активное формирование рубца. В этот период физическая активность должна быть минимальной и состоять из прогулок на свежем воздухе в медленном темпе. В зимний период при температуре не ниже –15 ºС, чтобы избежать спазмов коронарных артерий, вызванных вдыханием холодного воздуха.

При этом самое главное – ваши самочувствие и настроение. Если вы чувствуете слабость или одышку, то лучше отдохнуть, присесть или полежать. Можно выполнять несложную работу по дому и ходить в магазин, например за хлебом или чем-то мелким, так как больше 1,5–2 кг поднимать в этот период не нужно. Очень важно постепенно и плавно расширять объем физической активности, обращать внимание на самочувствие и не допускать перегрузки. Здесь нельзя дать точный рецепт – например, проходите 500 м со скоростью 5 км/ч. У всех исходно разный образ жизни и разный уровень физической активности. Просто относитесь к себе бережно, с любовью, ведь именно в этот период происходят заживление раны и постепенное выздоровление.

Начинать увеличивать уровень физической активности не только можно, но и необходимо спустя 4–6 недель после инфаркта. Мои пациенты часто спрашивают, почему им нельзя в скором времени выходить на работу или мчаться в спортзал, ведь самочувствие хорошее. Я люблю проводить сравнение между инфарктом и переломом ноги. И тут и там травма, структура ткани нарушена, но никто не ставит под сомнение, что при переломе кости необходимо месяц пробыть в гипсе, чтобы перелом полностью зажил.

При инфаркте рана находится внутри, она не болит, но ей также необходимо создать условия для наилучшего и скорейшего заживления. Три слагаемых успеха – аккуратный прием всех лекарственных препаратов, психологический комфорт и умеренная двигательная активность. Никто не говорит о том, что вы должны постоянно находиться в горизонтальном положении, напротив, ходьба и прогулки необходимы, как и постепенное расширение активности тоже. Если вы можете работать удаленно, то никаких проблем. Главное, не забывать про лекарства и прогулки.

Через 4–6 недель обычно происходит возвращение к обычной жизни, к работе. Но здесь хочется подчеркнуть: если вы хотите как можно дольше оставаться активным и трудоспособным, необходимо менять свой образ жизни, расширять двигательную активность, менять пищевые привычки и регулярно проходить медицинские обследования.
Отечественная кардиология стремительно развивается и не отстает от европейских стандартов.

Основная задача здравоохранения и врачей в лечении инфаркта миокарда состоит в том, чтобы пациенты как можно раньше обращались за помощью. От этого зависит исход заболевания – смерть или полное выздоровление.

Шунтирование коронарных артерий